Lärdomar från en sjukhusbrand
Lärdomar från en sjukhusbrand
En lamslagen sjukhusbyggnad och en dramatisk utrymning av födande kvinnor och bebisar med andningshjälp. Region Skånes egen analys av branden på kvinnokliniken i Lund i december 2020 beskriver ett händelseförlopp som ingen hade kunnat förutspå.
Den pekar på en lång rad allvarliga brister i sjukhusets brandskydd. Lärdomar från händelsen ska nu användas för att sprida kunskap om brandsäkerhet i Vårdsverige.
Bränder på sjukhus är ovanliga, vilket samtidigt betyder att brandskyddet sällan utsätts för realistiska prövningar.
Händelseanalysens lista över oönskade ”felhändelser” i samband med branden på kvinnokliniken i Lund har därför stort värde som referens för framtida utbildningar och krisövningar.
En lamslagen sjukhusbyggnad och en dramatisk utrymning av födande kvinnor och bebisar med andningshjälp. Region Skånes egen analys av branden på kvinnokliniken i Lund i december 2020 beskriver ett händelseförlopp som ingen hade kunnat förutspå.
Den pekar på en lång rad allvarliga brister i sjukhusets brandskydd. Lärdomar från händelsen ska nu användas för att sprida kunskap om brandsäkerhet i Vårdsverige.
Bränder på sjukhus är ovanliga, vilket samtidigt betyder att brandskyddet sällan utsätts för realistiska prövningar.
Händelseanalysens lista över oönskade ”felhändelser” i samband med branden på kvinnokliniken i Lund har därför stort värde som referens för framtida utbildningar och krisövningar.
Under två händelserika timmar under brandnatten sattes en rad svåra frågor på sin spets. Några exempel:
- Måste ett högljutt brandlarm ringa i timmar när personalen och patienter borde stanna kvar på avdelningarna?
- Ska en fungerande, men automatiskt avstängd hiss inte kunna startas manuellt för att transportera akut sjuka?
- Hur ska personalen på bästa sätt förberedas för en brandsituation på arbetsplatsen?
- Vilka chefer ska väckas?
RÖK I HELA BYGGNADEN
De byggnadstekniska brandcellerna som ska förhindra spridning av brand och rök visade sig inte vara täta. Brandrök trängde snabbt fram på alla våningsplan. Analysen visar att rök trängt fram genom håligheter i väggarna som uppstått vid kabeldragning.
– Att en otät genomföring kan få sådana konsekvenser är otroligt! Det blev en ögonöppnare för mig också, berättar Malin Tindberg, brandskyddsstrateg på Regionfastigheter och initiativtagare till händelseanalysen.
RÖK I HELA BYGGNADEN
De byggnadstekniska brandcellerna som ska förhindra spridning av brand och rök visade sig inte vara täta. Brandrök trängde snabbt fram på alla våningsplan. Analysen visar att rök trängt fram genom håligheter i väggarna som uppstått vid kabeldragning.
– Att en otät genomföring kan få sådana konsekvenser är otroligt! Det blev en ögonöppnare för mig också, berättar Malin Tindberg, brandskyddsstrateg på Regionfastigheter och initiativtagare till händelseanalysen.
Malin Tindberg, Region Skåne
FÖRBEREDDE UTRYMNING GENOM
FÖNSTER
FÖNSTER
På neonatal-IVA i Lund vårdas de minsta och svagaste bebisarna i södra Sverige. När brandröken trängde in i korridoren uppfattade personalen det som att branden var nära och att de svävade i livsfara.
-Jag och min kollega gjorde upp en plan för hur vi i värsta fall skulle kunna hoppa ut genom fönstret med de små innanför tröjan, berättar barnsköterskan Angelica Olandersson.
Genom en rökfylld korridor utrymde personal och bebisar med kuvöser, respiratorer och gasflaskor. Enligt utrymningsrutinerna skulle de ha förflyttat sig till förlossningsavdelningen, men eftersom personal och patienter där redan utrymt tvingades man tränga ihop sig med alla andra i den redan överfyllda entréhallen.
FÖRBEREDDE UTRYMNING GENOM FÖNSTER
På neonatal-IVA i Lund vårdas de minsta och svagaste bebisarna i södra Sverige. När brandröken trängde in i korridoren uppfattade personalen det som att branden var nära och att de svävade i livsfara.
-Jag och min kollega gjorde upp en plan för hur vi i värsta fall skulle kunna hoppa ut genom fönstret med de små innanför tröjan, berättar barnsköterskan Angelica Olandersson.
Bränder på sjukhus är ovanliga, vilket samtidigt betyder att brandskyddet sällan utsätts för realistiska prövningar. Händelseanalysens lista över 34 oönskade ”felhändelser” i samband med branden på kvinnokliniken i Lund har därför stort värde som referens för framtida utbildningar och krisövningar.
FÖRSENAD SLÄCKNING
– Det här är en händelse som man lärt sig jättemycket på, konstaterar Björn Gerlach som var räddningstjänstens insatschef.
När brandmännen kom fram var entréhallen redan full av personal och patienter som spontanutrymt.
– Folk var chockade och här fanns kvinnor som förlöste barn. Det var så nära ett kaos man kan komma.
Byggnadens brandcentralen visade rökdetektion på samtliga våningsplan. Detta väckte misstanke om att det kunde finnas en pyroman som tände på i olika delar av byggnaden. I den kaosliknande situationen blev släckningsarbetet blev fördröjt med 10–15 minuter.
Björn Gerlach, Räddningstjänsten SYD
FÖRSENAD SLÄCKNING
– Det här är en händelse som man lärt sig jättemycket på, konstaterar Björn Gerlach som var räddningstjänstens insatschef.
När brandmännen kom fram var entréhallen redan full av personal och patienter som spontanutrymt.
– Folk var chockade och här fanns kvinnor som förlöste barn. Det var så nära ett kaos man kan komma.
Byggnadens brandcentralen visade rökdetektion på samtliga våningsplan. Detta väckte misstanke om att det kunde finnas en pyroman som tände på i olika delar av byggnaden. I den kaosliknande situationen blev släckningsarbetet blev fördröjt med 10–15 minuter.
BRISTER BLIR LÄRDOMAR
Brandsäkerhet inom regionerna är ett av de stora ämnesområdena för Säker Vårdmiljö. Inledningsvis har man tagit fram två filmer som tillsammans ger en fördjupad bild av händelseförloppet under brandnatten.
– Här blir det väldigt tydligt varför regionerna måste ta sitt brandskydd på största allvar. Region Skåne ligger i framkant i sitt organisatoriska brandskydd. Det som hände här, kan hända på vilket sjukhus som helst, konstaterar Patrik Hammar, produktansvarig på Säker Vårdmiljö.
BRISTER BLIR LÄRDOMAR
Brandsäkerhet inom regionerna är ett av de stora ämnesområdena för Säker Vårdmiljö. Inledningsvis har man tagit fram två filmer som tillsammans ger en fördjupad bild av händelseförloppet under brandnatten.
– Här blir det väldigt tydligt varför regionerna måste ta sitt brandskydd på största allvar. Region Skåne ligger i framkant i sitt organisatoriska brandskydd. Det som hände här, kan hända på vilket sjukhus som helst, konstaterar Patrik Hammar, produktansvarig på Säker Vårdmiljö.