[2020-02-03]

Det är lätt att vinna gehör för tanken om att vi måste dra lärdomar av incidenter. Att få det att hända är desto svårare. Hur ofta lägger sig inte individers ängslighet som en våt filt över ambitionen att nå ut med information och lärande. Ingen applåderar tanken om tystnadskultur, men i det dagliga arbetet är det ofta den som får styra.  

Region Skånes händelseanalys av branden på kvinnokliniken i Lund 2020 är ett paradexempel på vilken nytta som lärdomar från en brand kan göra. Katastrofen var nära, men så vitt känt kom ingen till skada. Beskrivningen och analysen av händelseförloppet ger nu en kraftig hävstång för att sprida medvetande om brandsäkerhet i Vårdsverige. 

Tyvärr är det är bara när någon dör som man kan vara säker på att en brand kommer att bli utredd på djupet. I de andra fallen är det godtyckliga bedömningar på individnivå som avgör. Hur lätt är det då inte att missriktad hänsyn till kolleger och vår svenska konsensuskultur får väga tyngre? Man är rädd för negativa konsekvenser och vill inte vara den som trampar någon på tårna. Detta blir viktigare än att händelsen inte upprepas. Ingen tar ägarskap för att lärdomar tas tillvara.  

Man frågar sig: hur många allvarliga bränder har skett i Vårdsverige som vi inte känner till?  

Just culture
Inom flyget, kärnkraftsindustrin är just culture sedan årtionden välkända begrepp. Här läggs skuldbeläggandet åt sidan. Budskapet är att medarbetare ska kunna känna sig trygga när de anmäler avvikelser. Genom att uppmuntra till öppenhet om brister kan organisationen dra värdefulla lärdomar och förhindra att fel upprepas.  

Detta är också det rådande synsättet inom den svenska vården, åtminstone i de delar som handlar om patientsäkerhet. Intressant nog har händelseanalysen efter branden på KK i Lund genomförts enligt den metodik som SKR har tagit fram för att utreda vårdskador.  

I Lundarapportens långa lista av brandtekniska och organisatoriska åtgärder uppmärksammar analysteamet även avsaknaden av rutiner för hur lärdomar ska tas tillvara. Man föreslår att ”Regionen bör tillse att det finns ett tydligt ansvar att initiera en lärandeprocess efter en inträffad händelse. Det kan handla om att initiera en händelseanalys eller att följa upp och utvärdera utfall av en händelse eller vidtagna åtgärder.” Just så!